地址

XX區(qū)XX路XX號(hào)XX室

郵編

XXX－XXXXXXXX

法定代表人（負(fù)責(zé)人）

徐XX

職務(wù)

總經(jīng)理

聯(lián)系人

李XX

電話

XXXXXXXXXXX

文書(shū)送達(dá)地址

江蘇路389號(hào)

郵編

2XXXXX

原準(zhǔn)予許可決定/許可證件號(hào)

SHPX20XXXXXX/滬水務(wù)排證字第（XXXXXXXXX）號(hào)

補(bǔ)證理由

由于原排水許可證損毀（或者遺失），申請(qǐng)補(bǔ)辦排水許可證。

申

請(qǐng)

材

料

序號(hào)

名稱

份數(shù)

原/復(fù)印件

備注

1

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明

1

原件

2

委托書(shū)

1

原件

3

企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照

1

復(fù)印件

  4

受委托人身份證

1

復(fù)印件

5

原排水許可證損毀（或者遺失）說(shuō)明

1

原件

6

根據(jù)實(shí)際情況，提供有關(guān)材料

1

原件/復(fù)印件

承

諾

我單位知曉提交虛假材料應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，以上提交的申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)。

申請(qǐng)人：（蓋章）

                           XXXX年XX月XX日（與實(shí)際提交日期一致）